泸西县医疗保障局部门整体支出绩效自评报告

泸西县医疗保障局部门整体支出绩效自评报告

一、部门基本情况

（一）部门职能职责

负责全县基本医疗保险业务经办服务工作，并提出对城镇职工、城乡居民大病补充医疗保险的建议；承担定点医疗机构、定点零售药店医疗费用审核结算及大病补充医疗保险结算理赔的复核工作；承担全县离休干部及二等乙级以上革命伤残军人等特殊群体的医疗费用审核、结算及管理服务工作。负责全县基本医疗保险信息系统的建设、管理、维护和培训工作；负责全县医保定点服务机构服务行为信息系统的建设、管理和维护工作；承担全县医疗保险服务信息的收集、整理、分析、上报工作；承担医疗保险预警工作。

（二）机构设置及人员情况

2019年2月26日，县医疗保障局正式挂牌成立，泸西县新时代医疗保障事业全面启程。单位下设医疗保险管理中心（未独立核算）；信息中心（未独立核算）。全局内设办公室、规划财务和法规科、待遇保障和基金监管科、医药服务和价格管理科4个科室。

截至2025年12月31日，泸西县医疗保障局人员总计31人，在职职工31人，其中：行政人员11人，参照公务员法管理事业人员14人；非参公事业人员6人；退休人员3人。

二、绩效评价工作开展情况

（一）绩效评价依据

1. 《中华人民共和国预算法》。

2. 《中华人民共和国预算法实施条例》（中华人民共和国国务院令第729号）。

3. 《泸西县全面实施预算绩效管理工作推进方案》（泸政发〔2020〕44号）。

4. 《泸西县人民政府关于印发泸西县进一步深化预算管理制度改革实施细则的通知》（泸政发〔2022〕40号）。

5. 《泸西县县级预算绩效管理办法》（泸财〔2023〕12号）。

6. 《泸西县财政局关于印发泸西县项目支出绩效评价管理办法的通知》（泸财〔2022〕19号）。

7. 《泸西县财政局关于开展2024年度财政再评价工作的通知》。

8. 其他相关资料、文件。

（二）绩效评价方法

根据绩效评价相关要求，结合本次绩效评价的具体情况，为确保绩效评价工作真实可靠，主要通过审阅资料、现场调研、实地评价、问卷调查、数据分析等方法，对该项目专项资金进行绩效评价，系统、科学地反映评价项目综合绩效情况。

1. 审阅资料。收集与部门预算、管理、绩效相关的评价资料，形成绩效评价的基础资料，并对基础资料的真实性、可靠性进行审阅。包括查阅专项资金申报文件、报表资料、项目管理情况、资金管理情况、自评报告等，对需要现场调查的问题做好记录。

2. 实地评价。绩效评价工作组根据分工，采用资料收集与数据填报、案卷研究、实地调研、座谈会、问卷调查等方式，组织开展实地评价。在绩效评价实施过程中，根据评价对象的具体情况，设计数据收集表格收集评价数据、资料；同时发放调查问卷调查项目的公众满意度、管理人员意见以及评价相关的信息。

3. 内控测评。通过调研，收集部门管理的相关制度并评价其内控健全性，了解部门业务管理和财务管理的流程和关键控制点，测试部门是否建立并执行相应的监控措施，有效控制项目进度、质量，监控资金使用，确保财政资金发挥绩效。初步评价部门内控的有效性，针对关键控制点、潜在风险点设计相关考核指标，识别部门管理和工作开展过程中可能存在的问题和风险点。

4. 问卷调查。通过现场调查与座谈、发放调查问卷等方式，发现问题，寻求完善相关政策的建议，着重对产出和效果情况进行调查了解，为部门整体支出提供定性与定量评价的依据。

5. 数据分析。依据部门预算申报文件，对照部门实际工作完成内容，评价部门工作的履职情况；依据相关政策文件，判断部门工作是否按照相关政策、工作计划、工作要求等执行；依据部门预决算资料和凭证，评价部门预算执行情况；同时，将部门履职情况与工作目标进行对比分析，判断部门工作目标的实现情况；将部门预期效益与实施效果数据进行对比分析，结合开展的问卷调查，评价部门工作开展的预期效果和效益的实现程度。

（三）绩效评价指标体系

1. 评价指标设置。本次绩效评价依据《泸西县县级预算绩效管理办法》《泸西县项目支出绩效评价管理办法》等文件相关要求，结合本部门实际情况从投入、过程、产出、效果四个方面制定绩效评价指标体系。本次绩效评价指标体系设置如下：

一级指标即共性指标4个，包括投入（15分）、过程（20分）、产出（35分）、效果（30分）；二级指标7个，包括目标设定、预算配置、预算执行、预算绩效管理、资产管理、部门履职、履职效益；三级指标28个，包括整体绩效目标设定、项目绩效目标设定、预算编制科学性、基本支出保障率、重点支出保障率、预算执行率、结转结余变动率、“三公”经费变动率、“三公”经费控制率、政府采购执行率、收入合规、支出合规、管理制度健全性、落实绩效主体责任、整改落实、资料信息报送和预决算公开的及时性、资产管理制度健全性、资产管理安全性、固定资产利用率、重点工作办结率、实际完成率、完成及时率、质量达标率、经济效益、社会效益、生态效益或可持续影响、行政效能、社会公众或服务对象满意度。

2. 绩效评价指标分值权重。绩效评价指标体系从决策、过程、产出、效益四个方面进行构建，确定项目本次绩效评价的一级指标权重分别为：投入15%、过程20%、产出35%、效果30%。

3. 指标解释。绩效评价指标体系以项目管理流程所包含的“投入—过程—产出—效果”环节为依据，将绩效评价指标划分为决策、过程、产出、效果四个一级指标，并按照针对性、重点性、突出性、效率性要求设置二级指标，细化三级指标，从而形成本次绩效评价指标体系。

4. 评分标准。本次评价采用百分制，评价标准是评价人员进行具体打分时依据的定量、定性标准。根据具体的绩效评价指标体系，评价人员根据评价情况对各级指标进行打分，最终得分由各评价指标得分加总得出。根据最终得分情况将评价标准分为四个等级：90（含）-100分为优、80（含）-90分为良、60（含）-80分为中、60分以下为差。

（四）绩效评价范围

本次绩效评价对本部门2025年度部门整体支出进行检查评价，涵盖目标设定、预算配置、预算执行、收支管理等方面。

三、绩效评价结论

经绩效评价小组对“投入、过程、产出、效果”评价指标进行量化打分，2025年度我单位整体支出绩效评价得分100分，评价等级为“优”。

四、绩效评价情况分析

（一）投入指标分析

从综合评价得分看，决策指标满分15分，评价得分15分。反映出我部门在绩效目标申报及预算配置方面完成较好。具体分析情况如下：

1. 目标设定。目标设定从“整体绩效目标设定、项目绩效目标设定”两个方面进行评价。本部门按要求制定了年度预算整体绩效目标，整体绩效目标制定依据充分，符合国家法律法规、国民经济和社会发展总体规划，符合部门“三定”方案确定的职责，符合部门制定的中长期实施规划，符合部门年度工作任务，整体绩效目标清晰细化可衡量。绩效目标设立科学合理，经过充分调查研究、论证和科学合理测算，将部门整体绩效目标细化分解为具体量化的项目，与部门年度的计划数相对应，与本年度部门预算资金相匹配。

2. 预算配置。预算配置从“预算编制科学性、基本支出保障、重点支出保障率”三个方面进行评价。预算编制与履职目标相匹配，编制依据充分。预算编制与履职目标衔接紧密，预算编制依据充分、数据翔实。基本支出预算能够保障机构正常运转，人员工资、日常公用经费等基本能够保障完成部门职能任务。

（二）过程指标分析

从综合评价得分看，过程指标满分20分，评价得分20分。具体分析情况如下：

1. 预算执行。预算执行从预算执行率、结转结余变动率、“三公”经费变动率、“三公”经费控制率、政府采购执行率、收入合规、支出合规七个方面进行评价。根据本部门2025年度部门决算报表反映，本部门2025年度预算数为635.77万元，支出决算数为690.26万元，预算完成率为108.57%，累计结余结转资金18.03万元，年度“三公”经费预算数0.85万元，实际支出数0万元；政府采购计划金额7.64万元，实际采购金额7.64万元，政府采购执行率为100%。收入、支出没有出现违反财经法规等问题。

2. 预算绩效管理。预算绩效管理从“管理制度健全性、落实绩效主体责任、整改落实、资料信息报送和预决算公开的及时性”四个方面进行评价。我部门为加强预算管理、规范财务行为制定了相应的财务管理制度，认真按照财政部门要求开展部门预算绩效管理工作，从综合评价情况看，部门预算管理工作执行较好。

3. 资产管理。资产管理从“资产管理制度健全性、资产管理安全性、固定资产利用率”三个方面进行评价。我部门建立了资产管理制度，并设置了固定资产卡片账和明细账，固定资产不存在闲置、浪费等问题。

（三）产出情况分析

项目产出主要从“重点工作办结率、实际完成率、完成及时率、质量达标率”三个方面评价单位职责履职情况。该项满分为35分，得分35分。具体绩效评价产出情况分析如下：

1. 参保扩面提质增效。全县基本医疗保险参保406045人，完成州级下达任务的100.21%。

2. 待遇落实奋力保障。全县基本医疗保险参保人享受待遇2398719人次，基金支付51529.2841万元。全县参保人享受生育门诊和住院待遇2415人次，金额539.8038万元；享受生育津贴471人次，金额726.1206万元。推进职工医保门诊共济改革，全县享受职工医保普通门诊待遇94370人次，金额902.3098万元；职工医保个人账户共济138534人次，金额1981.2283万元。

3. 乡村振兴有效衔接。认真落实特殊困难人群资助参保政策，加强部门协作、信息共享，医保系统标识72020人次。全县脱贫不稳定户、突发严重困难户、边缘易致贫户、未纳入监测对象的脱贫户，除死亡、服刑、服兵役外，应参尽参、应保尽保。推送预警监测人员1472人，资助参保60109人461.833万元，特殊人群门诊享受待遇281110人次2777.61万元，住院享受待遇18547人次8859.4537万元。

4. 基金安全有力守牢。强化智能监控和大数据监管应用，通过智能审核、人工审核等方式，积极构建事前提醒、事中审核、事后监管防线，完成药品限支付疗程、医务人员为自己开药、药品追溯码重复结算等疑点数据核查13万余条，审核门诊处方、病历239.8719万份。实施定点医药机构医保支付资格管理，对医药机构31名医保医师（药师）进行计分处理。规范医保药品外配处方管理，推进医保药品追溯码信息采集工作。组织全县定点医药机构开展违法违规使用医保基金情况自查自纠，全县283家定点医药机构自查自纠问题335个，退回违规使用的医保基金347.7089万元，涉及群众个人自付费用114.142万元，已退还群众个人自付费用88.6268万元。开展不合理住院专项整治，加强部门间数据共享和监测分析，强化行刑衔接、行纪衔接，向县纪委监委移送案件线索7件。2025年，共检查定点医药机构285家，处理违法违规定点医药机构215家，追回拒付医保基金1061.6232万元；办理行政处罚案件16件，行政罚款567.0229万元，全力守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

5. “三医联动”更加协同。认真贯彻落实基本医疗保险医用耗材支付管理政策措施，推进药品和医用耗材集中带量采购、平台采购、备案采购，稳步提高公立医疗机构集采药品占比，全县定点医疗机构采购药品56批13143.88 万元，采购医用耗材1572004个品规，采购金额4108.5821万元，其中阳光一体化采购平台议价采购医用耗材1922.3419万元，减轻参保群众医疗负担1817.6238万元，节约医保基金 1454.099万元，公立医疗机构集采药品占比达49.13%。推动第十批国家组织药品集中带量采购中选结果落地我县执行，让群众更加便利用上质优价宜的药品。开展血液透析类、中医骨伤类和中医特殊疗法类等4轮医疗服务项目价格调整，拨付定点医疗机构第六至第九批国家组织药品集中采购医保结余留用资金61.08万元。推进集采药品进民营医疗机构、进村卫生室、进药店“三进”惠民行动，166家民营医疗机构（村卫生室、药店）参与药品集采使用，进一步增强集采药品可及性和群众购药便捷性。指导全县104家定点零售药店上线“医保药品智慧比价”系统，开展定点零售药店医保药品价格监测比较，督促定点零售药店对价格过高药品进行降价调整，维护好群众购药权益。推进按疾病诊断相关分组（DRG）支付方式改革，组建DRG工作组，积极做好DRG预算、拨付、结算、清算等工作，开展DRG特例单议病例评审。实施紧密型县域医共体城乡居民医保基金打包付费改革工作，促进医疗机构规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，提升医保基金使用绩效，保障广大参保人医疗保障权益。

6. 服务质效努力提升。深入贯彻落实优化营商环境政策措施，推进“高效办成一件事”，加强部门联动、业务协同，推动医保政务服务事项从能办向易办、好办转变。持续开展“减环节、减材料、减时限、减费用、减跑动、优服务”“五减一优”提质增效专项行动，52项政务服务事项实现帮办代办、“异地办”“自助办”、全程网上办理及“最多跑一次”。推进“高效办成一件事”，33项政务服务事项实现“免证办”，进一步优化政务服务提升行政效能。推进医保经办服务向定点医药机构“延伸办”，新增医保服务站10个，实现“就近办”“多点办”“省心办”，让群众办理省心省事。进一步推进医保码推广应用，扩大医保“刷脸支付”覆盖面，全县定点医药机构扫码结算4461409人次，扫码结算率达74.56%，群众就医购药更加便捷高效。加大异地就医政策宣传，优化异地就医备案办理，加强纳入异地就医直接结算定点医药机构规范化管理。今年以来，我县参保人异地就医享受待遇101656人次12359.778万元，县外参保人到我县就医购药结算149023人次2970.4931万元。

7. 干部队伍不断建强。加强政治机关建设，落实全面从严治党责任，持续巩固党纪学习教育成果，开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育。深化作风革命，加强清廉医保和机关效能建设，深入践行“十种鲜明导向”，加强权力监督制约和经办内控管理。扎实开展“强党建、守底线、严整治，打造政治可靠、本领高强、作风过硬的医保铁军”活动，通过党组“第一议题”、理论学习中心组学习、“三会一课”、医保大讲堂等，常态化开展政治机关意识教育、对党忠诚教育、能力教育等，加强干部队伍思想淬炼、政治历练、实践锻炼、专业训练，突出实干实绩实效导向，积极营造从严监督管理、干事创业的良好氛围。全年开展“第一议题”学习13次、理论学习中心组学习8次、“三会一课”24次、医保大讲堂5次。

（四）效益情况分析

从综合评价得分情况看，效果指标满分30分，综合评分30分。一年来，我部门紧紧围绕单位职能职责，圆满完成各项年度工作任务，为促进泸西经济发展、社会和谐稳定提供了坚实基础，群众、干部职工满意度较高。同时，年内未发现单位职工出现违法违纪被相关部门处理、处罚情况。

五、部门整体支出绩效中存在的问题及整改措施

（一）存在的主要问题及原因分析

1. 政策宣传有待加强。医保政策体系复杂、专业性强、覆盖范围广，由于宣传方式不够多样化、涉及面不广，加之参保缴费标准逐年提高，导致部分群众对医保政策知晓率不高、理解不深、存在理解误区，医保政策宣传离群众需求、离医保工作高质量发展还有差距。

2. 医保基金监管难度大。医保基金使用主体多、链条长、情况复杂、利益藩篱多、群众期盼高、改革难度大，医保基金违规行为隐蔽性、复杂性、技术性强，基金监管形势严峻，基金监管的能力不匹配、体系不完备等短板弱项仍需补齐加强。

3. 精细化管理水平有待提升。面对新时代医保工作的管理要求、群众期盼，经办服务与参保群众对高质量医保服务的期盼有差距，与推进医保治理体系和治理能力现代化的需要存有不足，医保精细化管理服务水平还需进一步优化提升。

（二）下一步工作打算

1. 坚定推进全面从严治党。深入学习贯彻党的二十大精神，在学懂、弄通、做实上下功夫，在贯彻、领悟、践行上见行动，忠诚拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”，确保全县医保改革发展行稳致远。大力推进党建工作与医保业务工作深度融合、相互促进，以高质量党建引领医保事业高质量发展。

2. 坚持围绕中心、服务大局。严格落实“四个不摘”要求，在巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略上下功夫，在防止因病致贫返贫上做文章，坚决守住不发生因病规模性返贫致贫的底线。扎实支撑常态化疫情防控，积极做好新冠病毒疫苗费用、接种费用“两项费用”保障工作，加强对疫苗接种进度和资金使用等情况的动态监测，确保“两项费用”安全运行。

3. 完善多层次待遇保障机制。坚持基本医疗保险保基本的定位，严格执行医疗保障待遇清单制度，落实基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，执行统一的筹资政策。全面落实医疗待遇政策，认真落实职工医保门诊共济保障机制，落实统一规范的医疗救助制度。严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，防止过度保障和保障不足。推进覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系建设。

4. 健全医保基金监管机制。坚持把维护基金安全作为首要任务，加强基金监管，推进标本兼治。推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托的监管格局，坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。推进医保信用体系建设，充分发挥社会监督作用，促进医保基金可持续健康发展。

5. 持续深化医保改革。全面落实国家医保药品、医用耗材、医疗服务项目等支付管理政策。实施按病种付费为主的适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，稳步推进DRG付费方式改革。推进普通门诊统筹和职工医保个人账户改革，落实医疗服务价格动态调整，积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作，满足人民群众对敏捷就医服务的需求。

6. 提升公共服务能力和水平。加强医保经办管理服务体系建设，加快医保公共服务标准化、规范化建设，积极推进“互联网+医保”服务，通过窗口端、移动端、服务热线等多种服务模式，构建多种形式的医疗保障公共管理服务，努力实现“数据多跑路、百姓少跑腿”。加强医保政策宣传，提高社会公众对医保政策和医保经办服务的知晓率。完善异地就医直接结算服务，推进医疗保障信息化建设，提升医保服务的品质和便利性。